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治标不治本,破解看病难看病贵

文章作者:健身减肥 上传时间:2019-10-13

医改是全国两会期间代表委员们关注的焦点问题,最近几天医药卫生界的委员们一直在思索着医改如何向纵深发展,药品耗材的价格应该如何理顺,基层医疗机构如何完备人才等问题,这些都是他们谈论的重点。

打破现行公立医院编制管理限制,由公立医院自主考录聘用人员;在基层医疗机构实行院长、医务人员年薪制;理顺医疗服务价格,药品、耗材的直接费用比重降低到30%以下;探索医养结合发展的新路子,鼓励各级医疗卫生机构与养老院等养老机构、社区和家庭签订健康服务协定……近日,福建三明市出台一系列新举措,对医药卫生体制进行再改革。“医改明星”三明的新举动,是当前福建启动的新一轮医改的一个缩影。

>药品价格中的水分还是很大

2014年6月初,国务院医改办将福建纳入深化医改试点省,福建开始研究制定省级深化医改试点方案。目前,福建已确立了“保基本、强基层、建机制”的新医改总体思路。

“政府工作报告里提到‘要理顺药品市场’,我看咱们现在的药品降价还是治标不治本。”全国政协委员、解放军第一五〇医院院长高春芳昨天参加分组讨论时表示,十几年来,我国药品降价降了30多次,也只是挤出了药品里20%-40%的水分,水分还挺大。

如何理解福建的新一轮医改?福建省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿表示,改革要以问题为导向来凝聚各方共识。他说:“现在主要问题仍然是看病难、看病贵。改革就是要解决人民群众看病难、看病贵的问题。”

呼吁国家给药品耗材定价的,还有好几位委员。“看病贵主要贵在耗材上,特别是一次性耗材。”全国政协委员、福州市第二医院副院长林绍彬说,这些耗材因为需要的量少,不能形成招标价。“我们的药品太贵了,比香港还贵;耗材市场太乱了,应该尽快整顿。”全国政协委员、福建医科大学校长陈元仲昨天表示,应该建立国家对耗材的定价机制。

“强基层”解决看病难

>明确需设多少公立医院是关键

自2009年医改启动以来,福建医疗卫生服务体系建设得到增强,全省各级公立医院硬件建设大幅提升,目前全省千人均床位预计达4.33张。但困扰多年的看病难、看病贵问题仍然没有得到实质性的缓解。

“政府工作报告里谈到,今年医改工作要向纵深发展,尤其是在公立医院改革方面要有新进展,可是我们到底需要设多少公立医院?有没有这个数量?国家财政投入怎么加大?投入多少埋单?请拿出个数据来,这样医改纵深发展才能明确方向。”全国政协委员、解放军第一五〇医院院长高春芳昨天表示,如果没有这两个数据,医疗改革还是会“浮”在上面。“我至今对医改还是感到迷茫。我们现在的说法是,用‘中国式’的方法来解决看病难、看病贵问题,我觉得这个目标‘超高’,现在解决不了。”全国政协委员、北大第三附属医院院长陈仲强昨天表示。

“看病到底难在哪里?应该说现在的难与过去的难是不一样的。”赖诗卿表示,现在医疗服务供给总量已不是问题的主要矛盾,难就难在结构上,也就是说难在省、市三级医院。这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓,看病难在哪里?看普通医生不难,但看知名医生就难。

此外,陈仲强还认为,这几年的医改架构一直不清晰。“很多医疗机构开始加床,弄得规模很大,甚至有的县级医院床位能到1万张。“这种规模扩张很无序,但是一个医院多大合适?”

据有关专家估算,目前全社会80%的优质资源集中在大城市,大城市80%的优质资源又集中在高等级的医院。医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。“如果我们继续扩张高等级医院,新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中,这就形成一个物理学上说的‘虹吸效应’。城市大医院将加剧对基层医院的‘双虹吸’现象,既虹吸高水平医生又虹吸患者,看病难将更趋于严重。”赖诗卿表示,新一轮医改必须调整医疗资源布局,必须强基层,这是医改要解决的第一个核心问题。

全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓,也在担心基层的人才队伍问题。“现在没人愿意去基层,因为收入差距太大。建议提高基层医务人员的工资。”

“强基层”成为福建解决“看病难”问题的基本路径。

>收支两条线,医生难有积极性

目前,福建正对医疗资源进行重新配置,结构上进行纵向和横向调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉,强化县级医院能力建设。横向调整就是要加强薄弱学科的建设,包括儿科、产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。同时控制公立医院的规模。福建规定,到2015年每千人口医疗机构床位数达到4张的设区市原则上不再扩大公立医院规模,床位的使用率低于80%的公立医院不再扩建,严禁举债建设和举债购置大型医用设备。

“多年来,医改一直在市场化和政府主导两条道路上反复抉择,难点就是公立医院改革,现在终于明确改革方向。”全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫昨天接受记者采访时表示,他认为公立医院改革的关键是吸引社会资本(包括国企、民企与外资等)参与公立医院改制改性,发展健康产业。

分级诊疗激活城乡医疗机构

黄洁夫告诉记者,基层医疗机构虽然人员待遇和设备、硬件得到提升,工作效率与服务质量反而下降,不少基层医疗机构“门可罗雀”,十分冷清。一些国家投入的医疗设备如B超、X光机等甚至都未开箱,闲置浪费。基层医疗服务靠单纯“收支两条线”,难以调动医务人员积极性。

在农村,福建在新医改中提出要激活乡镇卫生院。记者了解到,这些年来,福建乡镇卫生院的硬件改善了,绩效工资保障了,但看病的积极性降低了,不少病人被推诿到县市的大医院。针对这一问题,福建对乡镇卫生院进行二次改革:赋予乡镇卫生院用人自主权、工资分配自主权;实行看病绩效工资制度;将医保支付跟乡镇卫生院业务量挂钩,并通过医保基金这一杠杆,引导患者到乡镇卫生院就医。

在城市,福建提出强化社区卫生服务中心的建设,让它们承担起健康守门人的职责。当前,福建社区卫生服务中心正大力推行家庭医生基层签约服务,服务内容包括健康管理、健康咨询、慢病管理、初级诊疗和转诊预约等。

赖诗卿表示:“我们希望通过强基层措施,达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到2017年90%的病人留在县域内诊治,分级诊疗制度基本形成,让看病难问题得到真正有效缓解。”

管理体制推行“四个分开”

如何解决看病贵?福建新医改提出的方案是,以公益性为主要目标,推进公立医院综合改革。而公立医院要回归公益性,必须改革医疗管理体制、药品流通体制和医保管理体制。

在改革医疗管理体制方面,福建要求“四个分开”,即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。

“解决群众看病贵,要分析贵在哪里。贵在药品,贵在耗材,贵在检查化验,贵在浪费。”赖诗卿说,过度医疗造成社会资源严重浪费。解决看病贵,要先从“药”入手。

目前,福建正推行药品、耗材零差率,破除公立医院“以药补医”的逐利机制。“医药分开不是医院不办药房,而是医与药不存在利益关系。”赖诗卿表示,为弥补公立医院因零差率改革减少的合理收入,还应建立科学的补偿机制,一是通过财政补偿,二是通过价格调整补偿,即降低药品、耗材、检查化验价格,合理提高医务人员的技术劳务价格。

三明市在福建的新一轮医改中先行一步,在全省乃至全国率先实行药品零差率销售。据了解,新医改以来,三明市患者住院次均费用明显下降。2011年,当地出院者平均医药费用为5020.99元,到2014年,这一费用降到了4871.84元,费用较快增长的势头得到遏制。“目前,我们的药品价格水分基本‘挤出’,百姓看病负担有所减轻。”三明市深化医改小组组长詹积富这样说。

抓好公立医院控费

药品零差率只解决了医院逐利机制的问题,并没有解决医生与药品的利益关系。要解决药价虚高,还必须抓好公立医院的控费工作。对此,福建一方面对医院医保费用实行总额控制,以促使医院加强内部管理、加强成本核算。通过总额控制,把医院在避免浪费中节省的医保资金,再返还给医院,让改革红利成为医院收入。另一方面,为割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系,福建提出“三个严禁”:严禁给医务人员设定创收指标,严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩,严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。

调动医务人员积极性,是深化医改的关键。福建将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为新医改的重要任务,以此落实医院的经营自主权,建立现代医院管理制度。“就是要实现政府和医院‘政事分开、管办分开’。”赖诗卿表示,“管办分开”核心是政府授权和专业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权给医院;同时建立体现医技人员技术劳务价值的薪酬制度,适当放宽公立医院绩效工资总额控制,逐步提高医技人员薪酬水平。

赖诗卿表示,福建的公立医院改革,要实现“三下降”“三上升”,即次均费用、药占比、个人自付比例要下降,患者满意度、医疗服务质量、医院总收入要上升,从而有效根治看病贵痼疾。

“新一轮医改是一场系统、全面的改革。”赖诗卿表示,福建的新医改已经起步,“疗效”如何,令人期待。

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